24  Falldatenblatt

Als Fälle werden alle von einem Gesundheitsamt erzeugten Sachverhalte bezeichnet, die aus einer Meldung einer Erkrankung oder eines Erregernachweises an das Gesundheitsamt resultieren, bzw. von denen das Gesundheitsamt aufgrund eigener Recherchen Kenntnis erhält, und die eine Erkrankungs- bzw. Infektionsepisode einer Person beschreiben. Die Abgrenzung, wann eine solche Episode beginnt und endet, ist abhängig von der Erkrankung und muss im Einzelfall vom Gesundheitsamt entschieden werden.

Sind zwei (oder mehr) meldepflichtige Erreger bei einem Patienten/einer Patientin nachgewiesen, so sind in SurvNet@RKI auch zwei (oder mehr) Fälle anzulegen. Dies gilt auch bei wiederholten Infektionen mit demselben Erreger. Ob es sich bei einem wiederholten Erregernachweis um eine Neu-infek­tion (neue Erkrankungs- bzw. Infektionsepisode) handelt, muss im Einzelfall vom Bearbeiter beurteilt werden.

Entsprechend dem Krankheitsbild oder Erregernachweis, lässt sich jeder Fall einer bestimmten Übermittlungskategorie zuordnen. Die Namensgebung richtet sich in der Regel nach der Krank­heit und enthält häufig Hinweise auf den verursachenden Erreger (Bsp. Hantavirus-Erkrankung, Leptospirose).

Durch die Auswahl der Übermittlungskategorie zu Beginn der Erfassung eines Falles wird fest­gelegt, welche klinischen Informationen und labordiagnostischen Nachweise im weiteren Verlauf der Erfassung abgefragt werden. Für einige Übermittlungskategorien muss zusätzlich eine Krankheitsform ausgewählt werden. Bei anderen Krankheiten wird die Krankheitsform anhand der Angaben zu Symptomen und Laborangaben bei der klinischen Ermittlung berechnet (z.B. Denguefieber: Denguefieber oder hämorrhagisches Denguefieber oder Dengue-Schock-Syndrom; Listeriose: Listeriose des Neugeborenen, oder Schwangerschafts-Listeriose, oder Listeriose, andere Form).

Wird durch nachträglich eingehende Informationen (z.B. Erregernachweis) eine Änderung der Übermittlungskategorie eines Falles erforderlich, so ist dies möglich (Kapitel 30), erfordert jedoch eine Reihe von weiteren Maßnahmen (Korrektur klinischer und labordiagnostischer Informationen; ggf. Entfernung des Falles aus einem Ausbruch).

24.1 Aufbau des Fall-Datenblattes

Das Datenblatt zur Fallerfassung gliedert sich in folgende Abschnitte (Fenster), die sich durch Klick auf die zugehörige blaue Abschnittsleiste auf- und zuklappen lassen:

Linke Spalte	Rechte Spalte
Fallübersicht	Klinische Informationen
RSS News-Feed	Informationen zum Patienten/ zur Patientin
Annotationen	Informationen zum labordiagnostischen Nachweis
Protokoll	Epidemiologische Informationen
Zuordnung	Zusätzliche Eigenschaften

Teilansicht Fall-Datenblatt bei eingeklappter Multifunktionsleiste

Als Beschriftung wird im Reiter eines geöffneten Fall-Datenblattes das Aktenzeichen des Falles verwendet. Ist der Fall mit einer Patienten-Adresse verknüpft (Kapitel 24)), erscheint hier der Name des/der Patienten/-in.

Das Fall-Datenblatt ist sehr lang und man muss scrollen, um über die vielen Eingabe-Felder bis zum Ende eines Datenblattes zu gelangen. Die einzelnen Abschnitte lassen sich aber auch gezielt ansteuern: Durch Klick auf einen der unter Navigieren zu angebotenen Schaltflächen ,,, , und (Abb. 3.2.1, rotes Rechteck) landet man direkt im entsprechenden Abschnitt des Fall-Datenblattes.

⇨ Steht der Mauszeiger über einem Feld, in dem ebenfalls gescrollt werden kann, z.B. dem Eingabefeld zur Hospitalisierung, wird die scroll-Bewegung dort und nicht im Datenblatt ausgelöst. Um im Fall-Datenblatt selbst weiter zu scrollen, bewegen Sie den Zeiger in einen freien Bereich des Datenblattes.

24.2 Zuordnung

Im Bereich Zuordnung werden Basisinformationen zu einem Fall erfasst.

Jeder neu angelegte Fall-Datensatz erfordert die Angabe eines Aktenzeichens, das je nach Auswahl entweder manuell vergeben, oder vom System generiert werden kann. Das Standard-Format für das automatisch generierte Aktenzeichen von Fällen lautet: \[Type\]\[Year\]-\[AutoIncrementPerYearAndRecordType\] z.B. CAM2015-0589 für einen Campylobacter-Fall. Wobei \[Type\] für den Kurznamen der Krankheit und \[Year\] für das Kalenderjahr steht. Durch den Zähler \[AutoIncrementPerYearAndRecordType\] werden Fälle jährlich und fortlaufend, also über die Krankheiten hinweg, durchnummeriert. Sollen die Fälle separat nach Krankheit hoch­gezählt werden, ersetzen Sie den Zähler in den SurvNet-Optionen -survnet-optionen durch \[AutoIncrementPerYearAndType\].

Das automatisch generierte und im Fall-Datenblatt angezeigte Aktenzeichen kann nachträglich weiterbearbeitet, oder durch ein neues, automatisch generiertes Aktenzeichen ersetzt werden.

⇨ Verwenden Sie bei manueller Vergabe des Aktenzeichen bitte keine datenschutzrelevanten Informationen (z.B. Namen von Patienten, Einrichtungen oder Straßen).

TIPP: Bitten Sie Ihren Administrator darum den Standardwert des Aktenzeichens anzupassen (siehe auch Abschnitt Generierung).

Nach Eingang einer Meldung durch einen Arzt (§ 6 IfSG), ein Labor (§ 7 IfSG) oder eine andere zur Meldung verpflichtete Person (§ 8 IfSG), nach Prüfung der Zuständigkeit und einer inhalt­lichen Bewertung des Sachverhalts, legt das Gesundheitsamt einen Fall in der zutreffenden Übermittlungs­kategorie an. Im Abschnitt Zuordnung des Fall-Datenblattes müssen zu jedem Fall der Land­kreis und das Meldedatum eingetragen werden. Mit Landkreis und Meldedatum werden die örtliche und zeitliche Einordnung des Falls in Standardauswertungen festgelegt.

Als Meldedatum wird standardmäßig das aktuelle Datum bei Anlegen des Falles eingesetzt. Aus dem Meldedatum eines Falles berechnen sich Meldewoche und -jahr. Als Landkreis wird der in denSurvNet-Optionen -systemeinstellung an Position 1 voreingestellte Landkreis eingetragen. Beide Angaben können nachträglich überarbeitet werden.

Die dem Fall zugrundeliegende Arzt-, Labor-, oder sonstige Meldung sollte mit Angaben zur Art des Melders, sowie zum Datum der Meldung und zum Datum der Diagnose erläutert werden. Sofern in der Datenbank bereits vorhanden, lässt sich auch die Adresse des Meldenden und der Auftraggeber der Untersuchung einbinden. Auch können hier Details zur Meldung und ggf. eine Labornummer zu jeder Meldung eingetragen werden.

Das Datum der Meldung ist das Datum, an dem die Meldung von einem Arzt, Labor, oder anderen Melder an das GA abgesetzt wurde. Es ist nicht gleichzusetzen mit dem Meldedatum (an dem das Gesundheitsamt Kenntnis von dem Fall erlangt und ihn als solchen anlegt). Damit können zu einem Fall mehrere Meldungen mit unterschiedlichem Datum der Meldung vorliegen, während zu jedem Fall nur ein Meldedatum existiert.

Am Ende des Abschnitts Zuordnung kann im Feld zuständiger Bearbeiter eingetragen werden, welcher Mitarbeiter sich inhaltlich mit dem Fall befasst. Wird der Fall zur Kenntnisnahme an andere Gesundheitsamt übermittelt -export, wird dies unter Beteiligte Gesundheitsämter angezeigt.

24.3 Informationen zum Patienten/zur Patientin

In diesem Abschnitt des Fall-Datenblattes werden neben Informationen zu Gemeindekennziffer, Geschlecht, Geburtsmonat und -jahr des Patienten/der Patientin auch evtl. Todesumstände, Hospitalisierungen, Betreuung/Unterbringung/Tätigkeit in einer Einrichtung, Erkrankung im Rahmen eines nosokomialen Ausbruchs sowie, für bestimmte Übermittlungskategorien, Angaben zum Impfstatus erhoben.

Bei Angabe der Todesumstände (Grund) sollte unbedingt vermerkt werden, ob der Patient/die Patientin direkt oder indirekt an der übermittelten Infektionskrankheit verstorben ist. Verwenden Sie zur Beurteilung des Sachverhalts die Angaben auf der Todesbescheinigung (Teil I a bis c). Sofern die übermittelte Krankheit nicht als Teil der zum Tod führenden Kausalkette genannt ist, sollte aufgrund anderer Ursache ausgewählt werden.

Für Nosokomialer Ausbrüche (z.B. §6 Abs. 3 IfSG) ist die Zahl der „betroffenen Patienten” übermittlungspflichtig. Da die ermittelten Kolonisationen als zu einem Ausbruchsgeschehen zugehörig anzusehen sind, kann interpretiert werden, dass eine Übermittlung von Kolonisationen dazu zu zählen ist, d.h. nicht nur infizierte, sondern auch kolonisierte Fälle werden übermittelt. Zur näheren Eingrenzung des Infektions-Umfeldes stehen verschiedene ambulante und stationäre Einrichtungen zur Auswahl.

⇨Fälle, für die „Nosokomialer Ausbruch (z.B. §6 Abs. 3 IfSG)” ausgewählt ist, werden unabhängig von weiteren Angaben immer übermittelt.

In Feldern, die Impfungen betreffen, sollten nur dokumentierte (z.B. im Impfpass) oder vergleichbar zuverlässige und vollständige Angaben eingetragen werden. Anamnestische Informationen von Patienten oder Angehörigen insbesondere zu länger zurückliegenden Impfungen sind häufig nicht verlässlich und können lückenhaft sein. Unvollständige Angaben (ohne Datum der letzten Impfung, Anzahl der Impfdosen oder Impfstoff) erlauben keine zuverlässige Bewertung des Impfstatus und sind damit in der Regel nicht verwertbar.

Hinterlegte Namen und Adressen z.B. des/der Patienten/-in, der Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen oder Betriebsstätten dienen ausschließlich der Bearbeitung im Gesundheitsamt und werden nicht an übergeordnete Stellen übermittelt. Die entsprechenden Felder werden in der LS und im RKI nicht angezeigt.

TIPP: Nicht übermittelte Inhalte eines Falles werden im Fall-Datenblatt durch blaue Beschriftung des entsprechenden Eingabefeldes (z.B. Patient/-in) besonders hervorgehoben.

24.4 Klinische Informationen

In diesem Abschnitt des Fall-Datenblattes werden klinische Informationen näher spezifiziert. Zunächst wird hier für alle Krankheiten gleichermaßen der Erkrankungsbeginn abgefragt und für einige Übermittlungskategorien zusätzlich, ob eine Infektion mit einhergehenden Krankheitszeichen oder lediglich eine Besiedelung (Kolonisation) durch den Erreger vorliegt. Aus dem angegebenen Erkrankungsbeginn wird unter Berücksichtigung der Inkubationszeit die mögliche Expositionszeit berechnet und im Abschnitt ‚Epidemiologische Informationen’ (s.u.) angezeigt. Die nachfolgende Auswahl an Symptomen bzw. Kriterien richtet sich nach der (vorab ausgewählten) Übermittlungskategorie des Falles. Für einzelne Krankheiten kann eine spezielle Krankheitsform ausgewählt werden, für andere wiederum wird die Krankheitsform aus den ausgewählten Symptomen und Kriterien berechnet.

⇨Die Angaben zu Symptomen und Kriterien können erst getätigt werden, wenn im Feld Klinische Informationen verfügbar ja, bzw. < ja, mit Symptomatik, die für die gemeldete Krankheit bedeutsam ist> eingetragen wurde. Andernfalls erscheinen die nachfolgenden Felder ‚ausgegraut’ und können nicht bearbeitet werden.

⇨Wählen Sie < Ja, aber ohne Symptomatik, die für die gemeldete Krankheit bedeutsam ist >, wenn Symptome bekannt sind, die nicht zur Meldekategorie passen bzw., wenn bekannt ist, dass keine Symptome vorliegen.

Entsprechen die angegebenen Symptome dem klinischen Bild gemäß Falldefinition, wird in der Fallübersicht Klinisches Bild erfüllt: ja (berechnet) angezeigt. Für bestimmte Erkrankungen wird zwischen einem spezifischen klinischen Bild und einem unspezifischen klinischen Bild unterschieden. Zeigt ein Fall lediglich die Symptome des unspezifischen klinischen Bildes, so erscheint in der Fallübersicht hinter Klinisches Bild erfüllt: ja (unspezifisch berechnet).

Für Krankheiten, für die nach § 6 Abs. 1 IfSG der Verdacht einer Erkrankung meldepflichtig ist, hat gemäß § 9 Abs. 3 IfSG der Meldende dem Gesundheitsamt unverzüglich anzugeben, wenn sich eine Verdachtsmeldung nicht bestätigt hat. Diese Information, z.B. nach Nachweis eines anderen Erregers, kann unter Verdachtsfall eingetragen werden: Wird hier ‚Verdacht nicht bestätigt’ ausgewählt, so erfüllt der Fall bei Bewertung gemäß Falldefinition unabhängig von den weiteren Angaben nicht mehr die Referenzdefinition, wird aber gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. c IfSG übermittelt.

24.5 Labordiagnostischen Nachweis

In diesem Abschnitt des Fall-Datenblattes können Angaben zu Erregern, Toxinen, Nachweis-methoden, Resistenzen etc. vorgenommen werden, sobald im Feld Laborangaben verfügbar ja ausgewählt ist. Auch hier richtet sich die Feldauswahl nach der Übermittlungskategorie des Falles.

Entsprechen die Ergebnisse der labordiagnostischen Untersuchungen den geforderten Nach-wei­sen gemäß Falldefinition, so wird in der Fallübersicht Labordiagn. Nachweis gegeben: ja (berechnet) angezeigt. Führt die automatisierte Bewertung nicht zur labordiagnostischen Bestätigung, weil z.B. ein verbesserter Labornachweis verwendet wurde, der in der Liste der Erregernachweise noch nicht berücksichtigt ist, sollte der Nachweis in einem Kommentarfeld näher erläutert werden. Falls der Fall so nicht automatisch übermittelt wird, kann die Übermittlung erzwungen werden.

24.6 Epidemiologische Informationen

Als Expositionsort wird der geografische Ort bezeichnet, an dem sich der Erkrankte/Infizierte zur angegebenen Expositionszeit (berechnet aus Erkrankungsbeginn und Inkubationszeit; s.o.) aufgehalten hat. Bei Reiseanamnese besteht die Möglichkeit, Reisen bzw. Aufenthalte bzgl. Beginn und Dauer näher zu beschreiben. Etwaige Einträge sollten sich im Wesentlichen auf den ausgewiesenen Zeitraum beziehen. Neben Expositionsort und -zeit kann zusätzlich eine Einrichtung angegeben werden. Der Name der Einrichtung und ihre Adresse werden nicht übermittelt.

Info: Für die Auswahl des Expositionsortes ist eine strukturierte Auswahlliste hinterlegt. Allgemeine Angaben (wie z.B. „Deutschland”) hinter denen sich detailliertere Begriffe (Bundesländer bzw. Landkreise) verbergen, lassen sich durch Klick auf ein davor liegendes offenes Dreieck weiter differenzieren. Für das Ausland können Gebiete der ersten Verwaltungsebene unterhalb der Länderebene erfasst werden. Am Ende der Liste kann, an Stelle eines Landes, auch ein Kontinent oder das Ausland (Land unbekannt) ausgewählt werden.

Ergeben sich Hinweise, dass der Fall in einem epidemiologischen Zusammenhang mit einem oder mehreren Fällen steht, kann die Zugehörigkeit zu einem Ausbruch im Abschnitt Epidemiologische Informationen des Fall-Datenblattes festgehalten werden. Durch die Zuordnung zu einem Ausbruch (Kapitel 49.1) erfährt der Fall automatisch seine (berechnete) epidemiologische Bestätigung. Ausnahmen bilden hier Erkrankungen, für die laut Falldefinition eine epidemiologische Bestätigung entfällt.

⇨Ein Fall kann immer nur einem Ausbruch direkt zugeordnet sein.

Epidemiologische Bestätigungen außerhalb von Ausbrüchen erfolgen nicht automatisch. Erfüllt der Fall die Kriterien, die zur epidemiologischen Bestätigung gemäß Falldefinition führen und liegen damit unabhängig von der Zugehörigkeit zu einem Ausbruch belastbare Hinweise auf den Infektionsweg vor, so ist die epidemiologische Bestätigung des Falles manuell zu vergeben. Für Fälle bestimmter Übermittlungskategorien werden zur näheren Spezifizierung der epidemiologischen Bestätigung vordefinierte Expositionsrisiken abgefragt. Erläuterungen hierzu finden Sie bei Besonderheiten der Fallerfassung.

In den epidemiologischen Informationen kann auch der Kontakt zu Personen angegeben werden, bei denen es zu einer weiteren Übertragung der Infektion gekommen sein kann. Dazu werden dem Fall Kontaktpersonenvorgänge zugeordnet, in denen die Kontakte gebündelt werden. Näheres dazu -eigenschaften. Als Kontaktperson kommen Personen in Frage, die infolge des Kontaktes möglicherweise infiziert wurden, aber (noch) nicht erkrankt sind oder (noch) nicht untersucht wurden. Um Infektionsketten zu erfassen, kann für Fälle von Mensch zu Mensch übertragbaren Krankheiten unter mutmaßlich angesteckt bei ein bereits erfasster Fall hinterlegt werden, zu dem Kontakt bestand und bei dem sich der Fall wahrscheinlich angesteckt hat.

Info: Die hier hinterlegten Namen und Adressen der Kontaktpersonen dienen ausschließ-lich der Bearbeitung im Gesundheitsamt und werden nicht übermittelt.

24.7 Zusätzliche Eigenschaften

SurvNet@RKI bietet die Möglichkeit zur strukturierten Eingabe besonderer, wiederkehrender Sachverhalte, zu deren Beschreibung die im Fall-Datenblatt vorhandenen Felder nicht ausrei­chen, neue Felder bzw. Feldgruppen hinzuzufügen. Nähere Erläuterungen zur Verwendung Zusätzlicher Eigenschaften finden sich unter Zusätzliche Eigenschaften

⇨ Zusätzliche Eigenschaften sind nicht dazu gedacht, Besonderheiten eines einmaligen Einzelfalles abzubilden. Verwenden Sie für derartige Mitteilungen das Kommentarfeld.